Sezaryen doğumu gerekli kılan tıbbi durumlar nelerdir?

Sezaryen doğumu gerekli kılan tıbbi durumlar nelerdir?

Bebeğin vajinal yoldan değil, karın ve rahim duvarına yapılan cerrahi işlem-kesiden doğurtulması işlemine sezaryen denir. İlk olarak 1610 yılında sezaryen operasyonu yapılmıştır. Sezaryen önemli bir ameliyattır ve bu nedenle vajinal doğum gerçekleştirilemediğinde gereklidir.

Genel olarak normal doğumun olanaksız ya da çok tehlikeli olduğu durumlarda anne adayı ve/veya bebeğin hayatını kurtarmak, için sezaryen önerilir. Bazen anne adayının bazen bebeğin, bazen de her ikisinin iyiliği için ihtiyaç duyulur.

Normal doğumun olanaksız olduğu, sezaryene önceden karar verilen durumlar;

Ters (makat-ayak) geliş

Bebeğin önde gelen kısmının poposu olmasına denir. Çok eskiden bu pozisyonda gelen bebekler normal doğurtulmaktaydı.  Ancak vajinal doğum sırasındaki yüksek riskler ve bebek kaybı gibi sorunlar nedeniyle artık sezaryen kararı verilmektedir.

 Yan (transvers geliş)

Bebeğin rahim içerisinde yan durmasıdır. Bu durumda bebeğin vajinal yoldan doğması olanaksızdır. Hem anne hem de bebek hayatını yitirebilir. Bebekler gebeliğin erken dönemlerinde yan (transvers), baş aşağıda ya da popo aşağıda yani her şekilde durabilir. Gebelik sonlara yaklaştıkça, yan duran bebeklerde baş ya da popo aşağıya dönerek son pozisyonunu alır. Bu dönüşün yaşanmaması durumunda sezaryen kararı alınır.

Çoğul (ikiz-üçüz) gebelikler

Genellikle çoğul gebeliklerde sezaryen tercih edilir. İkiz gebeliklerde ise öndeki bebeğin makat gelişi olması durumunda mutlak bir sezaryen gerekliliği vardır. Eğer her iki bebek de baş gelişi şeklinde ise komplikasyonlar doğru değerlendirilip, ona göre karar verilecektir.

Geçirilmiş ameliyatlar (sezaryen, myom)

Daha önceki hamileliklerin sezaryenle sonlandırılmış olması, mutlak bir sezaryen gerekliliği değildir. Ancak ilk doğumda sezaryenin neden olduğundan tutun, ameliyat şekline kadar birçok detayın doğru tespit edilip, tüm riskler ve kazançlar hastayla paylaşılıp karar verilmelidir.

Plasentanın (bebeğin eşinin) aşağı yerleşmiş olması

Bebeğin eşinin (plasenta) rahim ağzını tamamen kapatması durumunda normal doğum olanaksızdır ve önceden karar verilerek sezaryen planlanır. Normalde hamileliğin erken dönemlerinde plasenta alt kısımda yerleşmiş olabilir. Ancak gebelik haftası ilerledikçe, rahimin büyümesiyle plasenta da yukarıya doğru çekilir. 29’uncu gebelik haftasından sonra ise plasenta artık kesin yerine yerleşmiştir. Bu haftadan sonra plasenta hala aşağıda ise artık sezaryen planı yapmak gerekecektir.

Bebeğin büyüklüğü (iri ya da çok küçük bebek)

Bebeğin tahmini doğum ağırlığının 4 bin 500 gramdan fazla ya da 1.500 gramdan az olması durumda doğum travması ve buna hasar meydana gelmesi riski yüksektir. Riski en aza indirmek amacıyla sezaryen önerilmektedir. İri bebeklerdeki en önemli risk omuz takılmasıdır. Bebeğin başı doğduktan sonra omuzları doğum kanalında takılıp kalır. Kalıcı hasar bırakma riski yüksektir. Küçük bebeklerde ise doğum travmasına bağlı kafa içi kanamalar normal doğumda daha sık görülmesi nedeni ile sezaryen planlanmaktadır.

Hamilenin kemik çatısının darlığı (baş-pelvis uygunsuzluğu)

Genelde çatı darlığı olarak adlandırılan bu durum, bebeğin geniş çapı olan kafasıyla annenin kemik yapıları arasında uyumsuzluk olmasıdır. Kemik yapısı normal olan bir kadın, daha küçük bir bebeği rahatlıkla vajinal yoldan doğurabilir. Ayrıca bazı hastalıklarda annenin kemik yapılarında şekil bozuklukları olabilir. Bu gibi durumlarda vajinal doğum mümkün değildir.

Doğum kanalını tıkayan kitleler

Myomlar, yerleşim yerleri ve büyüklükleri itibariyle bebeğin doğum kanalına yönlenmelerine engel olabilir.

Anne adayındaki bazı sistemik hastalıklar

Özellikle kalp gibi bazı sistemik hastalıkların varlığında, vajinal doğum risk yaratabilir.  Anne adayının doğumun ikinci evresinde ıkınması sağlığını tehlikeye atabilir. Ikınma sırasındaki kafa ve karın içi basınç artışı olabilir.

Annede genital enfekiyon (Herpes, HPV)

Anne adayında aktif genital herpes enfeksiyonu veya aktif HPV enfeksiyonu (genital siğil) varlığında bebek doğum kanalından geçerken enfeksiyonu kapabilir. Bu riskli bir durumdur ve vajinal doğum önerilmez.

Vajinal doğum planlanırken doğum eyleminin herhangi bir anında sezaryen gerekliliği doğuran durumlar

Normal vajinal doğum uzun bir süreçtir. 6-8 saatten 18-24 saate kadar sürebilir. Bu süreçte  her şey normal devam ederken, ortaya bazı durumlar çıkabilir ve sezaryen kararı verilebilir. Bu durumlar şunlardır:

Bebeğin kalp atışlarının bozulması (fetal distress) bulguları

Doğum eylemi takip edilirken, belirli aralıklarla anne adayı NST adı verilen bir cihaza bağlanır. Burada, bebeğin kalp atışları ve rahim kasılmaları takip edilir. Doğum eylemi sırasında rahimin kasılmasıyla rahime giden kan ve oksijen miktarında azalma olur. Bu azalma aynı şekilde plasentaya ve bebeğe giden miktarlara da yansır. Normalde bebek, kasılmalar sırasında görülen bu azalmayı rahatlıkla tolere eder. Tolere edemediği durumlarda ise ilk önce kalp atım hızında yavaşlama izlenir. Bebeğin kalp atımları bozulduğunda, destek ve müdahalelere rağmen bu durum düzelmiyorsa sezaryen kararı verilebilmektedir.

Amniyon sıvısının mekonyumlu olması

Bebekler doğmadan önce anne karnında büyük abdestlerini yapmazlar. Herhangi bir stres karşısında bunu yaparlar. Bebeğin ilk yaptığı büyük abdest yeşil renklidir ve buna mekonyum denir. Bebeğin bağırsak içeriğinin amniyon sıvısında olması ve bu sıvının yeşile yakın renge dönmesi, bebeğin sıkıntıda olduğunun bir belirtisidir. Amniyon sıvısında mekonyum saptandığında sezaryen tercih edilmektedir.

İlerlemeyen eylem

Anne adayının rahim kasılmaları düzenli ve güçlü olmasına rağmen, rahim ağzının açılmaması ya da bebeğin kafasının aşağıya inmemesi durumunda sezaryen gerekliliği ortaya çıkar. Eylemin ilerlememesinde en önemli neden, bebeğin kafasının doğum kanalına uygun şekilde girmemesidir. Daha önceden fark edilemeyen baş-pelvis uygunsuzluğu ya da kafanın kanala doğru girmemesi durumunda doğum eylemi ilerlemez ve sezaryen kararı verilmek zorunda kalınabilir.

Bebeğin göbek kordonunun sarkması

Doğum eylemi sırasında amniyon kesesi açıldığında bebeğin göbek kordonu rahim ağzından dışarıya sarkabilir. Nadir bir durumdur ancak son derece acil bir durum olan kordon sarkması varlığında kordon sıkışarak bebeğe giden kanın kesilmesine ve bebeğin kaybına sebep olabileceği için acil sezaryen yapılması gerekmektedir.

Doğum başlamadan sezaryen kararı verildi ise nasıl bir hazırlık yapılmaktadır?

Sezaryen ameliyatına karar verilen günün sabahında sezaryen saatinden 1-1.5 saat  önce hastanede olmanız gerekir. Anestezi türü ne olursa olsun (epidural veya genel) eğer ameliyatınız sabah erken saatte olacaksa gece saat 24:00’den sonra hiçbir şey yememeniz ve içmemeniz gerekir. Ameliyat saatinin daha geç olduğu durumlarda son 6 saat bir şey yememiş veya içmemiş olmak gerekecektir. Genel anestezi sırasında verilen kas gevşeticilerin etkisiyle mide içeriği geri gelip akciğerlere kaçabileceğinden midenin boş olması çok önemlidir. Epidural anestezi ile sezaryen olacak bile olsanız tedbir olarak midenizin boş olması gerekir.

Hastanede yatış işlemleriniz tamamlanıp odanıza alındıktan sonra hazırlık aşaması başlar.
Hemşire gelerek durumunuz ile ilgili öykünüzü alır ve gerekli onay formlarını imzalatır. Eğer ameliyat öncesi kan örneği daha önceden alınmamış ise laboratuvar incelemeleri için kan alınır ve hazırlık amaçlı bir serum takılır. Akabinde bebeğin son kez durumunun incelenmesi için kısa süreli NST cihazına bağlanmanız gerekecektir. Sezaryen operasyonları öncesi lavman yapılması şart değildir. Ameliyat öncesi son 2-3 gün çok ağır, yağlı gıdalar tüketmemek ve özellikle lifli gıdalar tüketmek ameliyat sonrası bağırsak hareketlerinin tekrar başlaması bakımından önemlidir. Daha sonra ameliyata giderken giyeceğiniz önlük giydirilir. Daha önce başka bir sezaryen veya bir karın ameliyatı olunmamış ise ameliyat da sonda takmaya gerek olmayabileceği için ameliyathaneye inmeden önce tuvalete giderek mesanenizi boşaltmanız iyi olacaktır. Eğer epidural anestezi yapılacak ise ameliyathane de epidural kateter uygulamasından sonra size sonda takılacaktır. Bunun da nedeni ameliyat sonrası belirli bir süre belden aşağı hissedilmeyeceği için idrar ile ilgili bir sorun yaşanmaması amacıyladır. Merak etmeyin belden aşağı hissedilmediği için hiçbir acı vs. hissetmeyeceksiniz.

Ameliyat salonuna ulaştığınızda buranın tahmin ettiğinizden daha kalabalık olduğunu fark edeceksiniz. Anestezi ekibi, hemşireler, yardımcı personeller hepsi orada sizin için bulunmaktalar.

Tüm hazırlıkların tamam olduğu doktorlar ve hemşire tarafından son kez kontrol edildikten sonra operasyona başlanır. İlk önce cilt kesilir. Kesinin yeri kasık bölgesinde ortadaki simfizis kemiğinin iki parmak üzeridir. Bikini bölgesinin içinde kalan bir yerdir. Kesi yaklaşık 10 santimetre kadardır. Ardından sırasıyla cilt altı yağ dokusu,  karın duvarın en güçlü tabakası olan kas kılıfı (fasya) daha sonra karın kasları, karın zarı açılarak karın boşluğuna girilir. Rahimin üzerini örten ince zar tabakası kesilerek uterusa (rahim) ulaşılır. Ardından rahim kası da kesilerek bebeği çevreleyen amniyon kesesine ulaşılır. Kese açıldıktan sonra bebeğin gelen kısmı kafası ise kafasından, ayak ise ayaklarından çekilerek çıkartılır. Bebek doğurtulurken asiste eden doktor rahmin tepesinden bastırarak operatöre yardımcı olur. Eğer sezaryen epidural anestezi ile oluyor ise bu aşamada karın bölgenizde bir baskı hissedebilirsiniz. Bebek, doğurtulduktan sonra hemen göbek kordonu bağlanıp kesilerek ameliyathanede bulunan bebek doktoruna teslim edilir. Artık bebek ile ilgilenen çocuk doktorudur.

Bebeğin eşi (plasenta) çıkartıldıktan sonra rahim kasları dikilerek kapatılır. Kesilen tabakalar sırası ile dikilir. Tüm tabakalar dikildikten sonra sıra cilde gelir. Cilt boydan boya estetik dikiş olarak adlandırılan bir yöntem ile olarak kapatılır ve operasyon tamamlanır. Bu estetik cilt dikişlerinin daha sonra alınması gerekmez, kendiliğinden vücut tarafından eritilirler.

Cilt dikisi tamamlandıktan sonra yaranın üzeri silinir ve pansuman materyali ile kapatılır. Ameliyat bitip hasta uyandıktan sonra ayılma odasında yaklaşık 30 dakika kadar gözlem altında bekletilip tüm bulguların dengede olduğu görülünce anestezi doktorunun kontrolü altında hasta odasına çıkartılır ve yatağına alınır.

Odanıza geldiğinizde eğer idrar sondası takılmış ise bu yerinde olacaktır. İdrarınız varmış gibi hissedilebilir. Damardan serum uygulaması devam eder. Bu serumun içinde ağrı kesici, bulantı ilacı ve rahimin kasılıp kanamanın azalması için gerekli ilaçlar olacaktır. Doktorunuz sizin durumunuza göre bunları ayarlayacaktır. Kendinizi iyi hissettiğinizde 1-2 saat sonra azar azar su içebilirsiniz. Ameliyattan 4-6 saat sonra rejim 1 adı verilen sadece sıvı maddeler verilecektir. Ameliyattan 6-8 saat sonra yavaş yavaş kalkıp kısa yürüyüş ve hareket etmeniz istenecektir. Sondanız var ise hareket kolaylığınıza göre çıkartılabilir Ameliyat sırasında hem karın boşluğu açıldığı ve bağırsaklar havayla temas ettiği hem de ameliyatta kullanılan gaz gevşeticilerin etkisi ile barsak hareketleriniz durur. Ne kadar erken hareket etmeye başlayabilirseniz barsak hareketlerinin normale dönmesi o kadar kolay ve çabuk olmaktadır. İlk kez ayağa kalktığınızda biraz ağrı, baş dönmesi ve göz kararması yaşayabilirsiniz. Bu normal bir durumdur. Kendinizi ayağa kalkacak kadar güçlü hissetmiyorsanız zorlamayın. Yatak içinde biraz bacaklarınızı hareket ettirmeniz de faydalı olacaktır.

Epidural kataterden sürekli düşük miktarda ağrı kesici verilmektedir. Eğer verilen miktar yeterli gelmez ise epidural katatere ilaç gönderen cihazın düğmesine basarak kendiniz ek dozlar verebilirsiniz. Genel anestezi ile yapılan ameliyatlar sonrasında ise hastaya damar yoluna bağlanan ikinci bir boru yardımıyla ağrı kesici verilmektedir. Odanıza geldikten sonra kendinizi iyi hissettiğinizde bebeğiniz yanınıza getirilir ve onu emzirmenize yardımcı olunur. Emzirirken karnınızda ağrı duyabilirsiniz çünkü emzirirken salgılanan hormon ile  rahminiz de kasılır ve siz bunu ağrı olarak hissedebilirsiniz. Bu rahmin kendini toplamasını hızlandıran ve kanamayı azaltan bir özelliktir.

Ameliyatın ertesi günü sabah sondanız ve epidural katateriniz çıkartılır. Damardan sıvı uygulamasına son verilir ve gaz çıkarma durumunuza göre yavaş yavaş normal gıdalara dönmeye başlanır. Bugün alışma günüdür. Bol bol sıvı alıp sık sık tuvalete gitmelisiniz çünkü bir süre idrarınızın geldiğini farketmeyebilirsiniz ve idrar birikmesine bağlı ağrınız artabilir. Kendinizi yormadan dolaşmalı ve bebek uyudukça da dinlenmelisiniz. Gaz çıkışı olmayan hastalar karında şişlik ve ağrı sorunu yaşayabilirler. Kendiliğinizden gaz çıkartamazsanız bazı ilaçlar ve lavman uygulayarak süreç hızlandırılabilir. Ayakta duş yapmakta bir sakınca olmaz. Duş sonrası pansumanınız açılı ve o bölgeye koruyucu bir sprey sıkılır. Bu sprey dikişlerinizi pansuman varmış gibi koruyacaktır istediğiniz kadar duş alabilirsiniz. Duş almak kendinizi daha iyi hissetmenize yardımcı olacaktır. Duştan sonra da hastanenin kuaförünü de çağırabilirsiniz elbette isterseniz.:))

Ameliyat sonrası ikinci gün artık hızla iyileştiğinizi ve pek çok aktiviteyi kendi başınıza gerçekleştirebildiğinizi fark edeceksiniz. Eğer genel durumunuz iyi ise ve ciddi bir problem yoksa bugün taburcu olup evinize gidebilirsiniz. Doktorunuz sizi görüp değerlendirip sizinle birlikte buna karar verecektir. Merak etmeyin herkesin ağrı eşiği farklıdır herkes farklı seviyelerde bu iyileşme dönemini geçirecektir, kendinizi hiç kimse ile karşılaştırmayın ve durumunuza mutlaka doktorunuz ile konuşun.

Bebek doktorunuz bebeğinizin taburcu olmasına izin verirse taburcu olabilirsiniz.

Taburcu olurken doktorunuz size kullanmanız gereken ağrı kesici, kan hapı, vitamin gibi ilaçları anlatacaktır. Bir miktar vajinal kanamanız devam etmektedir ve bu kanama azalarak birkaç hafta sürecektir merak etmeyin. Ameliyattan 1 hafta sonra dikişlerinizin kontrolü için doktorunuz sizi çağıracaktır. Kontrole gelene kadar fazla vajinal kanama, şiddetli ağrı veya 38 derece ve üstü ateş olursa mutlaka doktorunuza haber vermelisiniz. Ateşin sebebi göğüste süt birikmesinden, dikişlerde enfeksiyondan veya idrar yolu enfeksiyonundan olabilir bunlara dikkat edin. Emzirdikten sonra memeniz halen dolu ise mutlaka masaj ve pompa ile boşaltmalısınız, unutmayın… Sütünüzün tam olarak gelmesi 2-3 günlük bir süre alabilir merak etmeyin ısrarla emzirmeye devam edin. Sıcak basması ve terlemeleriniz çok olacaktır, sık sık üstünüzü değiştirin ve duş alın. Ayrıca doğumdan sonra 1 hafta süre ile ayaklarda şişme artabilir. Eğer tansiyonunuz normal ise bu beklenen bir durumdur ve zamanla azalacaktır.

Doğumdan sonra iki muayeneniz olacak. Birincisi 1 hafta sonra diğeri ise doğumdan 6 hafta sonra olacaktır. Yani lohusalık sonrası.  Lohusalık dönemi 6 hafta (42 gün) olup hamilelikte ortaya çıkan değişikliklerin hamilelik öncesindeki haline dönmesi için geçen süredir. “Kırkı çıkmak ” sözü buradan gelmektedir. Yine bu süre içinde anormal kanama, anormal ağrı, 38 derece üstü ateş vb. gibi bir anormallik fark  ettiğinizde mutlaka doktorunuza haber vermelisiniz.

Normal doğum – Sezaryen

Normal doğum milyonlarca yıldır bütün memeli varlıkların soylarını devam ettirmekte kullandıkları yöntemdir. En önemli avantajı normal ve fizyolojik olmasıdır. Doğum sonrası anne birkaç saat içinde normal aktivitesine dönebilmekte çok kısa sürede bebeğini emzirmeye başlayabilmektedir. Normal doğumu takiben gebelik öncesi yaşantısına hemen dönebilmekte ve hastanede kalış süresi son derece kısa olmaktadır.

Bebek açısından ise avantajı doğum esnasında sıkışıp büzüşen bebeğin akciğerlerinin soluk alıp vermeye daha hazırlıklı olmasıdır. Ayrıca anne ve bebek arasında duygusal temas daha kısa sürede ve güçlü başlamaktadır.

Bu avantajlarının yanı sıra normal doğum bazı riskleri de beraberinde taşımaktadır. Bunların en başında tamamen normal seyreden bir doğumun bile her an problem geliştirmeye müsait olmasıdır. Her şey yolunda giderken birden bebek strese girebilir, kalp atımları yavaşlayabilir, hatta kaybedilebilir. Bu nedenle normal doğum mutlaka hastane koşullarında ve en kısa sürede sezaryene geçilebilecek bir ortamda yapılmalıdır.

Bunun dışında normal doğumda en çok korkulan komplikasyonlardan biri de bebeğin omuzunun takılmasıdır. Burada bebeğin başı doğduktan sonra, omuzları annenin kemiklerine takılmakta ve büyük olasılıkla bebek kaybedilmektedir. Son derece nadir görülen bu komplikasyon son derece üzücü bir durumdur.

Ayrıca doğum esnasında eylemin fazla uzaması bebeğin oksijensiz kalmasına ve daha sonra gerek zeka gerekse motor fonkisyonlarında geriliğe neden olabilmektedir.

Anne açısından önemli bir risk ise doğum esnasında oluşabilen yırtıklardır. Bu yırtıklar dikişli tabir edilen doğumlarda bile nadiren de olsa görülebilmekte ve ileride dışkı tutmada sorunlara yol açabilmektedir. Annenin bağırrsakları ile vajinası arasında açılabilecek milimetrik pencereler bile vajinadan dışkı gelmesine neden olabilmekte ve bu durumun tedavisi aylarca sürebilecek uzunlukta ve birden fazla sayıda ameliyat ile mümkün olabilmektedir.

Normal doğuma bağlı olarak gelişebilecek mesane sarkması ileride ancak bir ameliyat ile düzeltilebilecek idrar kaçırma şikayetlerine yol açabilir. Oldukça ürkütücü görünen bu komplikasyonlar son derece nadir ortaya çıkmaktadır.

Anneleri normal doğumdan uzaklaşmaya iten diğer nedenlerden bazıları da psikolojik kökenlidir. Özellikle ilk defa bebek dünyaya getirecek anne adaylarında zaman zaman 12 saate kadar sürebilen doğum sancıları büyük korku yaratmaktadır. Ancak günümüzde oldukça popülarite kazanan ağrısız doğum bu korkuları ortadan kaldırmaktadır.

Anne adaylarını endişelendiren başka bir durumda doğum eyleminin ne zaman başlayacağının önceden bilinememesidir. Doğumun uygunsuz zaman ve ortamlarda başlayacağı ve dolayısı ile hastaneye yetişememe veya doktoruna ulaşamama korkusu anne adaylarını sezaryene yöneltmektedir. Ancak bu korkular anne adayının doktoru ile önceden her türlü olasılığı tartışması ile ortadan kaldırılabilir.

Sezaryenin en önemli avantajı bebek açısından riskleri en aza indirmesidir. Sezaryen doğumda yukarıda normal doğumda bahsedilen risklerin hemen hemen hepsi bertaraf edilmektedir. Buna karşılık sezaryen ile doğum anne açısından normal doğuma kıyasla daha problemlidir.

Genel anestezi riski çok düşük de olsa bulunmaktadır. Bu risk epidural anestezi ile ortadan kaldırılabilir. Genelde ameliyat sonrası 2 ya da 3 gün hastanede yatması gereken annenin ameliyattan 6-8 saat sonra ayağa kalkıp dolaşmaya başlaması normal doğuma göre biraz daha problemli olmaktadır.

Hastanın normal hayatına dönmesi genelde 3-4 gün kadar sürmektedir. Ayrıca yine ameliyattan sonra kişinin en az 6 hafta ağır işlerden kaçınması uygun olur.

Uzun dönemde ise dikiş yerlerinde zaman zaman ağrılar olması ve karın içinde ameliyat bağlı yapışıklıklar sezaryenin diğer komplikasyonlarıdır.

Her iki doğum şeklinde ortak olan komplikasyon ise enfeksiyon riskidir. Normal doğum ya da sezaryen olsun dikiş bulunan yerlerde enfeksiyon riski her zaman mevcuttur. Bazı durumlarda sezaryen kaçınılmaz olmakla birlikte doğum şeklinin ne olacağına karar verirken çok katı olunmamalı hasta ile doktor karşılıklı görüşerek avantaj ve dezavantajları bir arada değerlendirmeli ve her hasta için ayrı ayrı karar vermelidirler. Örneğin daha önceden doğum yapmış ve fazla iri olmayan bir bebeği olan anne adayında her şey yolunda giderken sezaryen için ısrarcı olmak ne kadar yanlış ise iri bir bebeği olan ya da kemik yapısı dar olan bir anne adayının normal doğumda ısrarcı olması da o derece yanlıştır.